La salute è ancora un diritto per tutti? Sanità pubblica, privatizzazioni e responsabilità delle cliniche private

Oggi sono andata al Circolo della Stampa di Trieste per assistere alla conferenza "La salute è ancora un diritto per tutti?", organizzata dal Coordinamento per la Difesa della Sanità Pubblica di Trieste, con la partecipazione di Vittorio Agnoletto che ha avuto il merito di riportare il dibattito sulla sanità fuori dalla retorica dell'emergenza e dentro il suo vero perimetro: quello costituzionale, politico, sociale e giuridico. Il Circolo l'ho scoperto quasi per caso, grazie a una conoscente, e mi ha colpita subito: è uno di quei luoghi in cui il dibattito pubblico non appare come una formalità, ma come uno spazio vivo, concreto, capace di raccogliere temi che riguardano davvero la vita delle persone.

Mi è piaciuto perché organizza incontri di grande interesse civile, culturale e giuridico. Per chi, come me, segue con attenzione il diritto alla salute, la bioetica, le diseguaglianze sociali e la tutela dei diritti fondamentali, ascoltare una riflessione pubblica sul Servizio sanitario nazionale non è soltanto un'occasione di approfondimento: è anche un modo per interrogarsi sul tipo di società che vogliamo difendere.

Il confronto odierno è nato anche dalla presentazione del libro di Vittorio Agnoletto, L'industria della salute. Farmaci, privatizzazioni e affari. Ecco perché un'altra medicina è necessaria, edito da Paper First, con prefazione di Silvio Garattini. Il titolo è già una tesi forte: la salute rischia di essere trasformata in industria, cioè in un settore nel quale il bisogno umano diventa occasione di mercato, investimento, profitto, selezione delle prestazioni più redditizie. Non è una critica moralistica all'esistenza dell'iniziativa privata; è una denuncia politica e giuridica del rischio che il diritto universale alle cure venga progressivamente sostituito da un sistema a doppia velocità.

La salute non è un favore concesso dallo Stato, né una prestazione da acquistare in base alla propria capacità economica. È un diritto fondamentale della persona e, insieme, un interesse della collettività. Lo dice l'articolo 32 della Costituzione, ma lo conferma anche la logica più elementare di una democrazia sociale: se curarsi diventa un privilegio, la cittadinanza si spezza, l'eguaglianza sostanziale arretra e il dolore individuale diventa anche una frattura pubblica.

Il punto di partenza non può che essere il rapporto tra l'articolo 32 e l'articolo 3, secondo comma, della Costituzione. La Repubblica non deve limitarsi a proclamare diritti astratti, ma deve rimuovere gli ostacoli di ordine economico e sociale che impediscono il pieno sviluppo della persona umana. La salute, dunque, non è soltanto assenza di malattia; è accesso alle cure, prevenzione, medicina territoriale, informazione, possibilità concreta di non essere lasciati soli davanti alla burocrazia, alle liste d'attesa e alla propria fragilità.

La legge 23 dicembre 1978, n. 833, istitutiva del Servizio sanitario nazionale, nacque esattamente da questa visione: superare il sistema mutualistico, legato alla posizione lavorativa e alla categoria di appartenenza, per affermare un modello universalistico finanziato dalla fiscalità generale. Tutti contribuiscono secondo le proprie possibilità e tutti devono poter accedere alle cure secondo il proprio bisogno. È questa l'architettura giuridica e morale che oggi rischia di essere svuotata.

Nel libro Agnoletto insiste su un passaggio decisivo: la tutela della salute, pur riconosciuta come diritto universale e bene comune, dipende sempre più dalle dimensioni del portafoglio e dalle condizioni sociali e culturali di ciascuno. Questo dato non è soltanto etico, ma costituzionale. Se una persona rinuncia a una visita, a un esame diagnostico o a una terapia perché non può permettersi il privato o perché i tempi del pubblico sono incompatibili con il bisogno clinico, il diritto alla salute smette di essere effettivo e diventa soltanto formale.

I numeri confermano questa frattura. Secondo la sorveglianza PASSI d'Argento dell'Istituto Superiore di Sanità, nel biennio 2023-2024 il 18% degli ultra65enni ha dichiarato di aver rinunciato, nei dodici mesi precedenti, ad almeno una visita medica o a un esame diagnostico di cui avrebbe avuto bisogno; tra chi ha rinunciato, il 65% ha indicato le lunghe liste d'attesa come causa principale. Sono dati che dovrebbero bastare, da soli, a far comprendere che il tema non riguarda solo l'efficienza amministrativa, ma la tenuta del patto costituzionale.

Uno dei temi più delicati emersi nel dibattito riguarda il rapporto tra sanità pubblica e privato accreditato. Il privato può avere un ruolo all'interno del Servizio sanitario nazionale, ma solo se inserito in una programmazione pubblica rigorosa. Non dovrebbe essere il mercato a decidere quali prestazioni offrire, quali reparti potenziare, quali interventi privilegiare. Dovrebbe essere il pubblico, sulla base dei bisogni della popolazione, dei livelli essenziali di assistenza e della programmazione regionale, a stabilire dove il privato possa integrare eventuali carenze del sistema.

Il quadro normativo sull'autorizzazione, sull'accreditamento istituzionale e sugli accordi contrattuali, delineato dal d.lgs. 502/1992 e successive modificazioni, presuppone proprio questo: il privato accreditato non entra nel sistema pubblico come soggetto autonomo libero di selezionare soltanto le attività più remunerative, ma come parte di una rete chiamata a concorrere al soddisfacimento di bisogni sanitari definiti dall'autorità pubblica. Se manca la programmazione, e soprattutto se mancano i controlli, il rischio è evidente: il privato intercetta le prestazioni economicamente più convenienti, mentre il pubblico resta gravato dai casi più complessi, meno remunerativi o più rischiosi.

È qui che diventa centrale la questione della responsabilità delle cliniche private che eseguono interventi chirurgici programmati senza disporre, in caso di complicanza grave, di strutture adeguate per gestire l'emergenza. Il trasferimento del paziente in un ospedale pubblico non è, in sé, illegittimo: la rete dell'emergenza-urgenza esiste proprio per salvare vite. Il problema nasce quando una struttura privata programma attività chirurgiche remunerative senza avere un'organizzazione proporzionata ai rischi prevedibili dell'intervento, confidando poi sul fatto che, se qualcosa va storto, sarà il pubblico ad assorbire la fase più critica.

In questi casi la responsabilità non può essere letta solo come errore del singolo professionista. La legge 8 marzo 2017, n. 24, cosiddetta legge Gelli-Bianco, ha chiarito che la struttura sanitaria o sociosanitaria, pubblica o privata, risponde ai sensi degli articoli 1218 e 1228 del codice civile per le condotte dolose o colpose degli esercenti la professione sanitaria di cui si avvale. Ma la responsabilità della struttura non si esaurisce nella responsabilità per fatto altrui: può riguardare anche la disorganizzazione, l'inadeguatezza dei presidi, l'assenza di protocolli, la cattiva selezione del paziente, la carenza di personale, l'insufficienza delle dotazioni tecnologiche, il ritardo nel trasferimento e la mancata predisposizione di percorsi d'emergenza.

È la cosiddetta responsabilità organizzativa, o colpa di organizzazione. Se una clinica privata decide di eseguire interventi chirurgici, deve poter dimostrare di avere valutato preventivamente la compatibilità tra quel tipo di intervento, le condizioni cliniche del paziente e la propria reale capacità di gestione delle complicanze. Non basta avere una sala operatoria efficiente quando tutto va bene; occorre sapere cosa accade quando l'intervento non procede secondo le aspettative.

A ciò si aggiunge il tema del consenso informato. La legge 22 dicembre 2017, n. 219, stabilisce che nessun trattamento sanitario può essere iniziato o proseguito senza il consenso libero e informato della persona interessata, salvo i casi espressamente previsti dalla legge. Ma un consenso è davvero informato solo se il paziente conosce non soltanto la natura dell'intervento, i benefici attesi e i rischi generici, ma anche il contesto organizzativo in cui quell'intervento sarà eseguito. Il paziente deve sapere se la struttura dispone o meno di terapia intensiva, quali protocolli siano previsti in caso di emergenza, quali siano i tempi realistici di trasferimento e quale ospedale pubblico verrebbe eventualmente coinvolto.

Diversamente, il rischio è una forma inaccettabile di privatizzazione del profitto e socializzazione del rischio: il privato svolge l'attività programmata e remunerativa, mentre il pubblico interviene quando la situazione diventa clinicamente, economicamente e organizzativamente più onerosa. Questo modello non è solo discutibile sul piano politico; è problematico anche sul piano giuridico, perché altera la funzione del Servizio sanitario nazionale e può compromettere la tutela effettiva del paziente.

Il libro di Agnoletto allarga poi lo sguardo all'industria farmaceutica, al mercato dei brevetti e al peso delle grandi realtà industriali e finanziarie. Il punto non è negare il valore della ricerca scientifica, né il legittimo ritorno economico dell'innovazione. Il punto è chiedersi se sia accettabile che farmaci essenziali, vaccini, terapie oncologiche o cure salvavita restino condizionati da logiche proprietarie talmente forti da incidere sull'accesso universale alle cure. Quando la ricerca pubblica contribuisce alla scoperta o allo sviluppo di un farmaco, ma il prezzo finale viene governato quasi esclusivamente dal mercato, si pone un problema di giustizia distributiva e di responsabilità pubblica.

Anche la prevenzione subisce questa trasformazione. Una sanità realmente pubblica dovrebbe avere interesse a ridurre le malattie, investendo su ambiente, lavoro, stili di vita, diagnosi precoce appropriata, medicina territoriale e presa in carico continuativa. Un sistema troppo piegato alla logica prestazionale, invece, rischia di valorizzare soprattutto ciò che produce fatturato: visite, esami, interventi, ricoveri. Ma la salute non può essere misurata soltanto in prestazioni erogate; deve essere misurata anche in malattie evitate, diseguaglianze ridotte, vite rese più autonome e dignitose.

Il tema si intreccia con le liste d'attesa. Quando una prestazione nel pubblico viene offerta dopo mesi o anni, mentre nel privato è disponibile in pochi giorni, la libertà di scelta diventa spesso una finzione. Chi può pagare anticipa la cura; chi non può pagare aspetta, rinuncia o peggiora. Il d.lgs. 124/1998, in particolare l'articolo 3, comma 12, richiama il dovere delle aziende sanitarie di garantire il rispetto dei tempi massimi previsti, anche attraverso percorsi alternativi quando l'erogazione ordinaria non sia possibile. Inoltre, le agende non dovrebbero essere chiuse: la chiusura delle liste è uno dei segnali più gravi di opacità organizzativa, perché impedisce persino di misurare correttamente il bisogno.

Anche la sanità integrativa e il welfare aziendale meritano una riflessione severa. Se i fondi sanitari finiscono per coprire prestazioni già comprese nei livelli essenziali di assistenza, non integrano davvero il Servizio sanitario nazionale: lo sostituiscono parzialmente e lo indeboliscono. Il rischio è tornare, sotto altra forma, a un sistema differenziato per categoria lavorativa, in cui chi ha un contratto forte accede più facilmente alle cure e chi è disoccupato, precario, pensionato o fragile resta più esposto.

La salute, però, non dipende solo dagli ospedali. I determinanti sociali ricordati nel dibattito sono decisivi: istruzione, reddito, casa, lavoro, ambiente, relazioni, trasporti, accessibilità dei servizi. La sanità cura la malattia, ma una politica pubblica seria deve occuparsi delle condizioni che producono o aggravano la malattia. In questo Trieste possiede una memoria preziosa: la lezione basagliana, i distretti, le microaree, la salute mentale come questione di comunità, non come semplice gestione amministrativa del disagio.

Difendere la sanità pubblica, dunque, non significa difendere un apparato burocratico. Significa difendere un'idea di società. Significa pretendere controlli rigorosi sul privato accreditato, trasparenza sugli accordi, rafforzamento della medicina territoriale, personale adeguato, rispetto dei livelli essenziali di assistenza, accesso reale alle prestazioni e informazione chiara ai pazienti. Significa anche costruire strumenti dal basso: sportelli della salute, reti civiche, ricorsi ai difensori civici regionali, segnalazioni documentate, azioni collettive, partecipazione politica.

La sanità pubblica non è un costo improduttivo. È un investimento democratico. Ogni euro sottratto alla prevenzione, alla medicina territoriale, alla presa in carico delle persone fragili e alla sicurezza delle cure ritorna come diseguaglianza, sofferenza, contenzioso, rinuncia alle cure e perdita di fiducia nelle istituzioni.

La domanda da porre, allora, non è se possiamo permetterci una sanità pubblica forte. La domanda vera è se possiamo permetterci di perderla. E la risposta, giuridicamente e civilmente, è no. Perché quando la salute smette di essere un diritto esigibile e diventa una merce graduata dal reddito, non si indebolisce solo il Servizio sanitario nazionale: si impoverisce la democrazia costituzionale.